胃食管反流病
1.发病机制
(1)抗反流防御机制：包括三部分。
1)抗反流屏障：组成由“三食两膈”：食管下括约肌(LES)、食管与胃底间的锐角(His角)、食管交接部解剖结构、膈肌脚、膈食管韧带共同构成。11
LES静息压(LESP)是反流防御机制中的重要环节，正常值为10～30mmHg.
2)食管酸廓清作用：食管裂孔疝形成可降低食管对酸的清除能力，并使下食管括约肌压力下降，从而削弱了抗返流屏障。
3)食管黏膜屏障：吸烟，饮酒等。
(2)反流物对食管黏膜的攻击作用：胃酸和胃蛋白酶是造成食管黏膜损害的最主要成分。
2.临床表现：
(1)反流和烧心症状：是胃食管反流病最常见症状;(2)胸骨后疼痛：发生在胸骨后或剑突下;(3)嗳气、吞咽困难等;(4)食管外症状：慢性咳嗽、声嘶、哮喘等。
3.主要诊断：
(1)最准确的方法——内镜检查;
(2)最重要诊断方法——食管pH监测;
(3)排除食管癌等其他食管疾病——食管X线检查;
(4)食管测压——可评价胃食管反流发生的病生理基础。
4.治疗
H2受体拮抗剂——西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁——轻、中症患者;
质子泵抑制剂——奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑——目前疗效最好的抑酸剂——重症患者;
促胃肠动力药——多潘立酮、莫沙必利、依托必利——轻症患者，或作为抑酸药合用的辅助治疗;
抗酸药——铝碳酸镁、氢氧化铝——临时缓解症状;
维持治疗——质子泵抑制剂;2018新增——应采用PPI长程维持治疗，定期随访。发生重度不典型增生或早期癌变者应及时行内镜或手术切除。
手术治疗——抗反流内镜或手术(如胃底折叠术)——需长期大剂量PPI维持治疗的患者、确证是反流引起严重呼吸道疾病的患者。
本知识点的临床表现比较典型，基本上考核临床表现均为送分题，诊断相对比较容易，需要花费一些时间进行治疗药物的记忆，考生在复习过程中以本知识点为核心慢慢拓展即可。
【易错易混点】
H2受体拮抗剂——西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁——轻、中症患者;
质子泵抑制剂——奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑——目前疗效最好的抑酸剂——重症患者;
促胃肠动力药——多潘立酮、莫沙必利、依托必利——轻症患者，或作为抑酸药合用的辅助治疗;
抗酸药——铝碳酸镁、氢氧化铝——临时缓解症状。
【练习题】
一、A1型选择题
1.引起胃食管反流病的主要原因是
A.一过性食管下括约肌(LES)松弛
B.食管酸清除障碍
C.胃排空延迟
D.食管黏膜防御作用降低
E.食管裂孔疝
2.胃食管反流病的典型症状是
A.反酸、烧心
B.胸骨后痛
C.吞咽困难
D.上腹痛
E.上消化道出血
二、A2型选择题
1.男，48岁。反酸、烧心5个月。胃镜检查：反流性食管炎伴溃疡形成。最佳的治疗药物是
A.硫糖铝
B.枸橼酸铋钾
C.奥美拉唑
D.铝碳酸镁
E.雷尼替丁
三、B型选择题
A.食管酸滴注试验
B.食管压力测定
C.胸部X线片
D.胃镜及活检
E.食管PH监测
1.诊断胃食管酸反流最适用的辅助检查是
2.诊断反流性食管炎最可靠的辅助检查是
【答案及解析】
一、A1型选择题
1.A
【答案解析】正常情况当吞咽时，LES即松弛，食物得以进入胃内。一过性LES松弛与吞咽时引起的LES松弛不同，它无先行的吞咽动作和食管蠕动的刺激，松弛时间更长，LES压的下降速率更快，LES的最低压力更低。正常人的一过性LES松弛很少，而胃食管反流病患者LES一过性松弛频繁。目前认为一过性LES松弛是引起胃食管反流的主要原因。
2.A
【答案解析】胃食管反流病的临床表现包括：
①烧心和反酸;
②吞咽疼痛和吞咽困难;
③其他：咽喉炎、非季节性哮喘、吸入性肺炎、肺间质纤维化等。
二、A2型选择题
1.C
【解析】反流性食管炎主要表现为酸反流增多。常用药物是促胃动力药、抑酸药等。
三、B型选择题
1.E
2.D
【解析】食管pH监测是诊断胃食管反流病的重要检查方法;内镜检查是诊断反流性食管炎最准确的方法。
